Inschrijfformulier Naschoolse opvang (4 - 12 jaar)
Gegevens kind
Voornamen
Roepnaam
Achternaam
Geboortedatum (verwachte)
BSN
Plaats
Geslacht  jongen   meisje
Gegevens ouder(s)/verzorgers
  Gegevens ouder / verzorger 1 Gegevens ouder / verzorger 2
Aanhef  Dhr   Mevr  Dhr   Mevr
Achternaam
Voornaam
Geboortedatum
Adres
Postcode
Woonplaats
Tel. thuis
Tel. werk
Tel. mobiel
E-mail
Beide ouders/verzorgers invullen indien van toepassing
Overige gegevens
Heeft uw kind een allergie? Zo ja welke?
Naam van Huisarts
Telefoonnummer van Huisarts
Gegevens school
Schoolnaam
Groep
Naam leerkracht
School telefoonnummer
Gegevens plaatsing (per 1e of per 16e van de maand)
Gewenste datum
Opvangmogelijkheden
Eerste voorkeur  maandag       dinsdag    woensdag
 donderdag     vrijdag  
Tweede voorkeur  maandag       dinsdag    woensdag
 donderdag     vrijdag  
Dagdeel  halve dagen   hele dagen
Incl. vakantie- /studiedagen  ja   nee
Worden/zijn er andere kinderen uit het gezin geplaatst  ja   nee
Wilt u dat wij uw kind van school halen?  ja   nee
Eventuele toelichting
* De inschrijfkosten ad. EUR 35,- zijn bij inschrijving verschuldigd hier voor meer informatie.